Formulaire de déclaration d’incident lié à un pesticide destiné au public - Incident impliquant un animal domestique

Pour soumettre le formulaire, le faire parvenir à: pmra_infoserv@hc-sc.gc.ca

Adresse postale:

Santé Canada
L’Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire
2720, promenade Riverside
Ottawa, Ontario
A.L. 6606D2
K1A 0K9

Attention: Programme de déclaration d’incidents

Téléphone:
1-800-267-6315 au Canada
1-613-736-3799 hors du Canada (frais d’interurbain)

Instructions:

  • Il est important de fournir le plus de renseignements possible. Plus les renseignements saisis sont détaillés, plus l’Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) pourra connaître l’étendue de l’incident.
  • Ne pas mentionner sur le formulaire de déclarations de renseignements pouvant servir à identifier un individu (p.ex. nom du médecin, nom de l’hôpital, etc.). Ces renseignements ne seront pas ajoutés à nos dossiers.
  • Si l’espace pour répondre aux questions n’est pas suffisante, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

Comment l’ARLA traite-t-elle les renseignements fournis dans le formulaire de déclaration d’incident?

Avant de les homologuer, l’ARLA teste les pesticides afin d’évaluer les risques pour la santé et l’environnement. Cependant, certains effets nocifs ne deviennent évidents qu’au moment d’utiliser le pesticide en conditions réelles. Les renseignements que vous allez déclarer constituent des données précieuses pour l’ARLA sur les risques potentiels pour les humains, les animaux familiers ou l’environnement découlant de l’utilisation normale des pesticides.

L’information fournie par le grand public et les spécialistes est versée dans la base de données sur les pesticides administrée par l’ARLA. Sur une base régulière, on effectue des recherches dans la base de données pour retracer le profil associé à un pesticide précis. Si le résultat de la recherche indique une tendance, comme des effets répétés ou des incidents multiples reliés à un pesticide en particulier, l’ARLA évaluera l’information en se référant à la documentation scientifique. Lorsque les renseignements évalués révèlent un problème de sécurité, l’ARLA prend les mesures qui s’imposent.

Pour que votre déclaration soit valable, veuillez inscrire les renseignements relatifs au pesticide le plus précisément possible, surtout en ce qui concerne le type de pesticide et les effets observés.

Énoncé de confidentialité :

Toute information relative à l’identité de la personne touchée sera protégée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Tout renseignement d’ordre personnel non sollicité sera détruit.


Aide

Utilisez un formulaire pour chaque animal exposé. Si un incident concerne plusieurs animaux du même genre (voir la question 6) qui présentent les mêmes symptômes, utilisez un seul formulaire.


Aide 4

Exemples de numéros d’homologation:

  • 23756 Loi sur les produits antiparasitaires
  • NO D’HOMOL. 55555 LPA

Exemple de nom du produit:

  • Mort-aux-herbes

Exemple de matière active:

  • glyphosate

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Aide 5

Exemples de doses d’application:

  • 10 ml de pesticide
  • 1 contenant de 10 oz
  • 1 cc de pesticide
  • 12 g m.a./ha

Exemples de sites de traitement:

  • tapis d’intérieur
  • chien
  • pelouse
  • fraises

Exemples de méthodes d’application:

  • pulvérisateur à base unique
  • point d’appât
  • aérosol
  • rampe d’aspersion au sol
  • par voie aérienne

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Aide 6

Exemples de races:

  • Golden retriever
  • Chat siamois
  • Races mélangées
  • Perroquet

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Aide 7

Exemples de symptômes:

  • État léthargique pendant trois jours. On a amené le chien chez le vétérinaire qui lui a prescrit le médicament X.
  • Vomissements environ chaque heure pendant cinq heures. On a téléphoné au centre antipoison qui n’a recommandé aucun traitement.
  • Tremblements pendant trois heures.

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AIde 8

Exemples

  • Chien traité avec un pesticide (p. ex. collier antipuces, traitement localisé).
  • Chat non traité qui a léché un chien traité contre les puces.
  • Chien qui a mangé trois pièges à fourmis.
  • Enfant qui a pulvérisé la face d’un chat avec un répulsif à ours par mégarde.

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Aide 11

Le nom, adresse et numéro de téléphone du fabricant sont indiqués sur l’étiquette.

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Aide 12

IMPORTANT: Ne mentionnez aucun renseignement personnel comme les noms des personnes et leurs coordonnées.

(voir l’énoncé de confidentialité)

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Formulaire


1. Nommez l’endroit où s’est déroulé l’incident.


2. Qui déclare cet incident?




Aide 4
Aide 5
6. Quel genre d’animal a été exposé? (Choisissez un genre par formulaire) Aide 6










Aide 7
Aide 8
9. Qu'est-ce qui a été exposé?





10. Y a-t-il eu des suites à l’incident?




11. Cet incident, a-t-il été déclaré au fabricant? Aide 11


Aide12

PMRA/ARLA 7007 (Mai 2008)


Définitions - Déclaration d’incident lié à un pesticide destiné au public

Animal domestique

Animal apprivoisé par l’humain et qui en dépend pour sa survie. Comprend les animaux familiers et les animaux d’élevage.

Application

Action d’appliquer le pesticide sur le site de traitement visé.

Culture

Végétaux cultivés.

Effet néfaste

Effet préjudiciable découlant des risques pour la santé ou l’environnement associés à un pesticide.

Étiquette

Toute légende, terme ou mot-indicateur qui véhicule l’information et qui est fixé au contenant ou l’accompagne. Tous les pesticides en vente au Canada doivent porter une étiquette approuvée.

Exposition

Contact avec une source de pesticide de telle façon qu’il y a une transmission efficace.

Matière active

Ingrédient d’un pesticide à l’origine des effets visés par le produit.

Méthode d’application

La façon par laquelle le pesticide est appliqué sur le site.

Numéro d’homologation

Numéro de quatre ou cinq chiffres assigné à chaque pesticide homologué par l’ARLA. Au Canada, il faut homologuer tous les pesticides et leur attribuer un numéro d’homologation avant d’autoriser leur vente, leur importation ou leur utilisation.

Organisme

Toute forme individuelle de vie animale, végétale ou monocellulaire.

Organisme nuisible

Animal, plante ou autre organisme qui est nuisible, nocif ou gênant.

Pesticide

Produit antiparasitaire. Tout produit, dispositif, organisme ou substance qui est fabriqué, représenté, vendu ou utilisé comme moyen direct ou indirect pour lutter, prévenir, éliminer, atténuer, attirer ou repousser un organisme nuisible.

Point d’appât

Méthode d’application ayant recours à des appâts traités avec un pesticide qui sont placés dans un contenant dont l’accès est restreint aux organismes nuisibles ciblés (p. ex. les rongeurs).

Renseignement personnel

Toute information pouvant être utilisée seule ou combinée avec d’autres afin d’identifier une personne.

Site de traitement

Emplacement, aire, structure, objet ou organisme sur lequel on peut appliquer un pesticide.

Voie d’exposition

Façon par laquelle une personne, un animal ou l’environnement entre en contact avec un pesticide. Trajectoire du pesticide.