Formulaire de déclaration d’incident lié à un pesticide destiné au public - Incident impliquant la santé d’un humain

Énoncé d'avis de confidentialité

Santé Canada

La collecte et l'utilisation des renseignements personnels dans le cadre de la présente demande sont conformes à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Les renseignements personnels que vous fournissez sont recueillis en vertu de l’alinéa 3(1)a) du Règlement sur les déclarations d'incident relatif aux produits antiparasitaires à des fins d’établissement de rapport interne. Les renseignements personnels et son utilisation sont décrits dans l’info Source du Fichier de renseignements personnels particuliers de la Base de données sur les déclarations d'incident relatif aux produits antiparasitaires de Santé Canada, PPU 315.

En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de demander que des corrections y soient apportées, et la Loi vous garantit également leur protection. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le présent Énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec votre coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels à l'adresse suivante : atip-aiprp@hc-sc.gc.ca.

Pour soumettre le formulaire, le faire parvenir à: pmra_infoserv@hc-sc.gc.ca

Adresse postale:

Santé Canada
L’Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire
2720, promenade Riverside
Ottawa, Ontario
A.L. 6606D2
K1A 0K9

Attention: Programme de déclaration d’incidents

Téléphone:
1-800-267-6315 au Canada
1-613-736-3799 hors du Canada (frais d’interurbain)

Instructions:

  • Il est important de fournir le plus de renseignements possible. Plus les renseignements saisis sont détaillés, plus l’Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) pourra connaître l’étendue de l’incident.
  • Ne pas mentionner sur le formulaire de déclarations de renseignements pouvant servir à identifier un individu (p.ex. nom du médecin, nom de l’hôpital, etc.). Ces renseignements ne seront pas ajoutés à nos dossiers.
  • Si l’espace pour répondre aux questions n’est pas suffisante, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

Comment l’ARLA traite-t-elle les renseignements fournis dans le formulaire de déclaration d’incident?

Avant de les homologuer, l’ARLA teste les pesticides afin d’évaluer les risques pour la santé et l’environnement. Cependant, certains effets nocifs ne deviennent évidents qu’au moment d’utiliser le pesticide en conditions réelles. Les renseignements que vous allez déclarer constituent des données précieuses pour l’ARLA sur les risques potentiels pour les humains, les animaux familiers ou l’environnement découlant de l’utilisation normale des pesticides.

L’information fournie par le grand public et les spécialistes est versée dans la base de données sur les pesticides administrée par l’ARLA. Sur une base régulière, on effectue des recherches dans la base de données pour retracer le profil associé à un pesticide précis. Si le résultat de la recherche indique une tendance, comme des effets répétés ou des incidents multiples reliés à un pesticide en particulier, l’ARLA évaluera l’information en se référant à la documentation scientifique. Lorsque les renseignements évalués révèlent un problème de sécurité, l’ARLA prend les mesures qui s’imposent.

Pour que votre déclaration soit valable, veuillez inscrire les renseignements relatifs au pesticide le plus précisément possible, surtout en ce qui concerne le type de pesticide et les effets observés.

Aide

Remplissez un formulaire pour chaque personne exposée.


Aide 4

Exemples de numéros d’homologation:

  • 23756 Loi sur les produits antiparasitaires
  • NO D’HOMOL. 55555 LPA

Exemple de nom du produit:

  • Mort-aux-herbes

Exemple de matière active:

  • glyphosate

Retour à l'aide 4 referrer

Aide 5

Exemples de doses d’application:

  • 10 ml de pesticide
  • 1 contenat de 10 oz
  • 1 cc de pesticide
  • 12 g m.a/ha

Exemples de sites de traitement:

  • tapis d’intérieur
  • chien
  • pelouse
  • fraise
  • champ de blé

Exemples de méthodes d’application:

  • pulvérisateur à base unique
  • point d’appât
  • aérosol
  • rampe d’aspersion au sol
  • par voie aérienne

Retour à l'aide 5 referrer

Aide 7

Exemples:

  • Terrible mal de tête pendant deux jours.
  • Éruption sur la peau des avant-bras et des mains pendant une semaine. La personne a vu le médecin deux jours après l’incident. On lui a prescrit le médicament X.
  • Vomissements répétés (3) espacés d’environ deux heures.
  • Douleurs oculaires. On a téléphoné au centre antipoison qui a recommandé de rincer les yeux pendant dix minutes. Yeux rouges et irrités pendant environ trois jours.

Retour à l'aide 7 referrer

Aide 8

Exemples:

  • Un enfant actionne accidentellement un aérosol contre les insectes rangé sur une étagère de la salle de bain et s’expose ainsi à l’insecticide pendant environ une minute.
  • En manipulant un flacon pulvérisateur prêt à l’emploi pour traiter sa pelouse, la personne a reçu le jet dans les yeux par mégarde.
  • La personne a tondu la pelouse 30 minutes après une application de pesticide et ses souliers étaient complètement imprégnés.

Retour à l'aide 8 referrer

Aide 10

Le nom, adresse et numéro de téléphone du fabricant sont indiqués sur l’étiquette.

Retour à l'aide 10 referrer

Aide 11

IMPORTANT: Ne mentionnez aucun renseignement personnel comme les noms des personnes et leurs coordonnées. (Voir l’énoncé d'avis de confidentialité)

Retour à l'aide 11 referrer

Formulaire


1. Nommez l’endroit où s’est déroulé l’incident (voir l’énoncé d'avis de confidentialité).


2. Qui déclare cet incident?





Aide 4
Instruction 5
6. Âge/Sexe: (voir l’énoncé d'avis de confidentialité)
Instruction 7
Instruction 8
9. Qu’est-ce qui a été exposé?




10. Cet incident, a-t-il été déclaré au fabricant? Instruction 10


Instruction 11
Énoncé d'avis de confidentialité

PMRA/ARLA 7009 (Mai 2008)


Définitions - Déclaration d’incident lié à un pesticide destiné au public

Animal domestique

Animal apprivoisé par l’humain et qui en dépend pour sa survie. Comprend les animaux familiers et les animaux d’élevage.

Application

Action d’appliquer le pesticide sur le site de traitement visé.

Culture

Végétaux cultivés.

Effet néfaste

Effet préjudiciable découlant des risques pour la santé ou l’environnement associés à un pesticide.

Étiquette

Toute légende, terme ou mot-indicateur qui véhicule l’information et qui est fixé au contenant ou l’accompagne. Tous les pesticides en vente au Canada doivent porter une étiquette approuvée.

Exposition

Contact avec une source de pesticide de telle façon qu’il y a une transmission efficace.

Matière active

Ingrédient d’un pesticide à l’origine des effets visés par le produit.

Méthode d’application

La façon par laquelle le pesticide est appliqué sur le site.

Numéro d’homologation

Numéro de quatre ou cinq chiffres assigné à chaque pesticide homologué par l’ARLA. Au Canada, il faut homologuer tous les pesticides et leur attribuer un numéro d’homologation avant d’autoriser leur vente, leur importation ou leur utilisation.

Organisme

Toute forme individuelle de vie animale, végétale ou monocellulaire.

Organisme nuisible

Animal, plante ou autre organisme qui est nuisible, nocif ou gênant.

Pesticide

Produit antiparasitaire. Tout produit, dispositif, organisme ou substance qui est fabriqué, représenté, vendu ou utilisé comme moyen direct ou indirect pour lutter, prévenir, éliminer, atténuer, attirer ou repousser un organisme nuisible.

Point d’appât

Méthode d’application ayant recours à des appâts traités avec un pesticide qui sont placés dans un contenant dont l’accès est restreint aux organismes nuisibles ciblés (p. ex. les rongeurs).

Renseignement personnel

Toute information pouvant être utilisée seule ou combinée avec d’autres afin d’identifier une personne.

Site de traitement

Emplacement, aire, structure, objet ou organisme sur lequel on peut appliquer un pesticide.

Voie d’exposition

Façon par laquelle une personne, un animal ou l’environnement entre en contact avec un pesticide. Trajectoire du pesticide.